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创伤性疾病病人的护理
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损伤( injury )是机体受到外界致伤因素 所造成的组织破坏和生理功能障碍。 由机械性致伤因素所致的损伤称创伤。
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创伤分类 (一)按致伤原因区分 致伤原因与创伤病理改变密切相关,故常按此分类 (二)按受伤部位、组织器官区分 人体各部位的组织器官各有结构和功能的特点,受伤后病 理改变各不相同,需要区别对待 (三)按伤后皮肤是否完整区分 可分为闭合性损伤和开放性损伤 (四)按伤情轻重区分 按组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小
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伤口愈合的类型 (一)一期愈合(或原发愈合) 组织修复以本来细胞为主,修复处仅含少量纤维 组织。 创缘对合良好,缝合后顺利愈合,无感染发生, 愈合后功能良好。 (二)二期愈合(或瘢痕愈合) 组织修复以纤维组织为主。 创口较大,创缘不齐,主要通过肉芽组织增生和 伤口收缩而达到愈合。伤口愈合时间长,并遗留 明显的疤痕。创面过大时往往需皮肤移植。愈合 后功能不良。
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影响伤口愈合的因素 (一)局部因素 伤口有感染、血肿、异物、坏死组织残留、局部 血运差或处理不当等。 (二)全身因素 1 .营养不良 2 .血循环障碍 3 .有抑制组织炎症反应和影响胶原生长因素 4 .年龄偏大 5 .免疫功能低下
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机械性损伤是临床上常见的损伤,多发生 在劳动、交通事故、自然灾害、斗殴、战时 受伤。
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分类 根据受伤部位皮肤或粘膜是否完整 闭合性 开放性 挫伤 扭伤 挤压伤 震荡伤 爆震伤 擦伤 刺伤 割伤 裂伤 撕脱伤 火器伤
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局部症状 疼痛 局部肿胀 功能障碍 创口或创面 若合并深部重要神经、血管、内脏损伤,则有相 应症状体征出现 全身症状 发热 生命体征变化 其他:口渴、尿少、纳差、疲倦、失眠,甚至月 经异常
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治疗原则 1 .急救 原则是抢救生命,重点检查,包扎伤口,固定、搬运。 2 .全身治疗 ( 1 )保持呼吸道通畅。 ( 2 )防治休克,补充血容量(输液、输血),纠正水、电解质、 酸碱失衡。 ( 3 )使用抗生素,防治感染。 ( 4 )镇静止痛。 3 .局部治疗 ( 1 )闭合性损伤:局部制动,理疗,消肿止痛。 ( 2 )开放性损伤:清创,换药,注射破伤风抗毒素。
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护理措施 1 .急救 原则:保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖 完整性第三的 2 .体位和局部制动、血肿护理 3 .饮食与营养 4 .迅速建立静脉输液通道 5 .镇静、镇痛和心理支持 6 .严密观察病情变化 7 .预防感染发生 8 .配合医师对患者伤口进行处理 9 .健康教育
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烧伤 1 、定 义: 指由各种致热因子(热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等)引 起的始于皮肤,由表及里的一种损伤。
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2 、临床分期 休克期 : 2-3h 最快,8h 达高峰,48h 开始回吸收 感染期 : 浅度 —— 蜂窝织炎 深度 —— 全身性感染, 2-3 天 /2-3 周 修复期:伤后 5-8 天开始,伴感染期。 浅度 — 自行修复,深Ⅱ °— 残存上皮岛融合, Ⅲ °— 植皮
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临床表现和诊断 1 、烧伤面积: 手掌法 新九分法 2 、烧伤深度:三度四分法 3 、烧伤严重程度
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新九分法各部位体表面积的估计 部 位 占成人体表面积 (%) 占儿童体表面积 (%) 头颈 发部 3 面部 3 9 1 9+ ( 12- 年龄) 颈部 3 双上肢 双上臂 7 双前臂 6 9 2 9 2 双手 5 躯干 前躯干 13 后躯干 13 9 3 9 3 会阴 1 双下肢 双臀 5 双大腿 21 9 5+1 9 5+1- ( 12- 年龄) 双小腿 13 双足 7 全身合计 100 11 9+1 11 9+1
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4 、吸入性损伤 病史 —— 燃烧现场相对封闭; 呼吸道刺激症状 —— 咳出炭末样痰,声哑,呼 吸困难,可闻哮鸣音; 其他症状 —— 口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤, 鼻毛烧焦,口鼻有黑色分泌物 5 、其他部位损伤 : 颜面、手、关节、生殖器
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一、伤后评估 1 、受伤史: 时间、热源、地点(密闭、烟雾吸入)等 2 、伤情评估 休 克 期 呼吸功能:有无吸入性损伤、交谈、氧合能力 评估 血容量:意识、口渴、 VS 、发绀、少尿血尿、 CVP↓ 、红细胞比积 ↓ 烧伤面积和深度 烧伤严重程度
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感染期 1 、创面和全身感染 创面、寒战高热、 VS 、意识、血培养 2 、消化道并发症: 应激性溃疡、出血性胃炎、 腹胀肠麻痹、急性胃扩张。
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修复期 1 、营养状况 指标: 体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂 肪厚度测量 2 、运动功能 3 、心理和社会支持状况 认知程度、心理承受能力、家属心理状态、 经济状况
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二、治疗后评估 康复状况 功能状态 : 头、颈、肢体 心理、认知状况: 心理承受、康复训练 预后判断: 自理能力
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1 、有窒息的危险:与吸入性烧伤有关。 2 、皮肤完整性受损:与烧伤和长期卧床有关。 3 、体液不足:与烧伤后体液大量丢失有关。 4 、有感染的危险:与烧伤时皮肤组织受损、 创面 污染、免疫力下降有关。 5 、组织灌注量改变:与烧伤后体液丢失、循环血量 不足有关。
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6 、营养失调:低于机体需要量 7 、自我形象紊乱: 与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。 8 、疼痛 9 、焦虑 10 、气体交换受损
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急救处理: 一、迅速脱离致热源,保护受伤部位: 热力、电击伤、酸碱烧伤 二、抢救生命: CPR 等 三、保持呼吸道通畅:吸入性损伤 四、保护创面和保暖,防止二次污染、损伤 五、其他救治:严重复合伤,纠正低血容量, 镇静止痛、稳定情绪
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吸入性损伤的护理 1 、保持呼吸道通畅 2 、雾化吸氧 3 、防止补液过量,少输库存血 4 、无菌操作 5 、监测呼吸功能 鼓励深呼吸,咳嗽咳痰 翻身拍背 雾化吸入 及时清除分泌物 必要时气管插管、切开 和机械辅助通气
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休克期护理: 保证有效循环量 一、严密观察病情 二、液体疗法: 1 、早期补液方案: 注: 晶体:胶体 = 中重度 2 : 1 ,特重 1 : 1 ; 种类: 晶体首选平衡盐液,胶体首选血浆 晶体、胶体、水交替输入; 成人 — 1.5ml 儿童 —1.8 ml 婴儿 — 2.0ml 。
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2 、补液方法 口服烧伤饮料 : 水 100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g+ 苯巴比妥 0.005g 静脉补液: 尽早实施、加强监测 原则 —— 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热 — 经皮肤、肺的隐性失水
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评估标准 神志清醒 BP :收缩压 >90-100mmHg P <100 次 / 分 CVP 6-12cmH 2 O PCWP <18mmHg 尿量 30-70ml/h 血电解质正常
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创面护理 目的: 保护创面、防治感染、促进愈合,最大限度恢复功能。 1 、创面的初期处理(清创) 轻度:烧伤治疗以创面处理为主 重度:原则上在复苏、补液基础上进行 步骤:剃净创周毛发,清洁创周皮肤 灭菌水冲洗 水疱的处理
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2 、创面的包扎或暴露 包扎疗法: 适小面积或肢体的浅Ⅱ⁰烧伤。 保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。 选择吸水敷料,包扎压力均匀 抬高肢体,保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况 预防中暑
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暴露疗法: 适大面积、头、会阴烧伤 环境: 温度 28-32 °C 、湿度 70% 及时吸净创面渗液 环形焦痂: 切开减压(胸部、四肢) 创面不覆盖任何敷料或被单 半暴露创面的护理
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3 、去痂、植皮 适于深度烧伤,愈合缓慢或不能自愈者。 去痂:脱痂、手术切痂削痂 蚕食脱痂法 —— 待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。 切痂术中痂下静脉穿刺输液 植皮:根本上防治创面感染、败血症的有效措施。 4 、感染创面的处理:湿敷、半暴露、局部浸润 5 、重度烧伤病人的基础护理 皮肤护理、痂下感染、疼痛护理
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感染的护理 严格消毒隔离 严密观察病情 作好口腔、会阴部护理 导管护理无菌操作 合理使用抗生素:尽早、足量、联合交替用药 加强全身支持疗法
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四、器官并发症的防治: 肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡 五、心理护理 六、疼痛护理 七、康复护理 早期功能位: 颈部 —— 后伸位 四肢 —— 伸直位 手 —— 半握拳 尽早下床活动,鼓励功能锻炼 创面护理: 适当加压,避免刺激
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谢谢
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